Piše: Jordanka Grubač Granik
Nedavno je u Hrvatskoj otvorena prva gerijatrijska ambulanta, ona pri specijalnoj bolnici za produženo liječenje u Dugoj Resi. Bio je to zapravo veliki događaj u hrvatskoj medicini koji se zbio u nevelikoj sredini a ne u kakvu centru medicine i medicinskih znanosti. U toj ambulanti radi i prva (od jedine dvije…) specijalistica gerijatrije u Hrvatskoj, dr Vanda Eđed Šimić. O tome da se uopće ide na raspisivanje specijalizacija iz gerijatrije, razgovarali smo s dr Nenadom Bogdanovićem, profesorom iz gerijatrije te međunarodno priznatim stručnjakom za Alzheimer i neurodegenerativne poremećaje, zaposlenim u Karolinškoj sveučilišnoj bolnici u Stockholmu. Stručna biografija tog Šibenčanina „od kolina“, „slučajno“ rođenog u Zagrebu, pojela bi dobar dio prostora za ovaj tekst. Radio je i na razvoju lijeka za Alzheimer, vlasnik je triju patenata vezanih za tu bolest, istraživač i predavač čiji znanstveni opus obuhvaća više od 19 tisuća citata uz H-indeks 75. Recimo samo još ovo: kao prvi stranac u švedskoj povijesti dobio je 2004. Malog Nobela, prestižnu nagradu za doprinos znanstvenom i obrazovnom radu a toj je dodjeli prisustvovao i Richard Axel, kolega koji je samo tri dana ranije dobio Nobela za medicinu…
Bogdanović član je i Hrvatske udruge za Alzhemireovu bolest kao i Hrvatskog, i Švedskog, gerijatrijskog društva.
Njegov neumorni angažman liječnika u praksi i kliničkog znanstvenika koji radi diljem svijeta, te promotora gerijatrijske edukacije u Europi, upravo rezultira i održavanjem Europskog stručnog skupa „Programming“ unutar znanstvenog programa COST Action projekta, pod nazivom Izgradnja gerijatrijske medicine u zdravstvenim sustavima u razvoju: od koncepta do implementacije skrbi usmjerene na osobu, a održava se od 16. do 18. lipnja ove godine u Zagrebu. Taj međunarodni događaj okuplja istraživače, kliničare, edukatore i donositelje odluka iz cijele Europe pa i izvan nje, a cilj je razvoj i unapređenje gerijatrijske medicine u suvremenim zdravstvenim sustavima
No vratimo se na tren informacijama iz prvih redaka ovoga teksta: kako je moguće da u Hrvatskoj, zemlji u kojoj je danas 23 posto stanovništva starije od 65 godina, u kojoj je gotovo 47 posto stanovništva starije od 60 godina, u čijim bolnicama, recimo, notorno postoji specijalnost pedijatrije- nema specijalizacija iz gerijatrije?? I da je prva takva specijalizacija (jedna od dvije) ova koju spominjemo uz sasvim nedavno otvorenje i prve gerijatrijske ambulante u Hrvatskoj?
Gerijatrijskih pacijenata, naravno, ima, to i nisu nužno stariji pacijenti jer kronološka dob nije isto što i biološka dob- dva pacijenta iste dobi mogu imati potpuno različitu funkcionalnost i zdravstveni status.
Kako to da gerijatrija u Hrvatskoj još nije sustavno razvijena, koji je ključni temelj za promjene na tom planu– pitamo dr Nenada Bogdanovića?
-Ključna je edukacija!Upravo nedostatak gerijatrijske edukacije jedan je od najvećih problema sustava. Uz edukaciju, jednako je važno redefinirati sam koncept skrbi za starije osobe. Starije osobe s krhkošću, multimorbiditetom, kognitivnim poremećajima i socijalnom ranjivošću prolaze kroz sasvim fragmentaran sustav skrbi. Cilj moderne gerijatrije nije samo liječiti pojedine bolesti nego očuvati funkcionalnost, autonomiju i kvalitetu života. Zato je nužno povezati bolnice, primarnu zdravstvenu zaštitu, rehabilitaciju, kućnu njegu, domove za starije osobe i socijalne službe.
U Hrvatskoj ne da ne postoji dovoljan broj specijalista gerijatrije, nego mi danas govorimo o prve dvije specijalizacije iz gerijatrije kod nas! Tu nije moguće brzo educiranje, a potrebe populacije već sad nadilaze sve kapacitete. Zato, sustav se nužno mora oslanjati na postojeći kadar, prvenstveno na liječnike obiteljske medicine koji skrbe za najveći broj starijih pacijenata. Ključno bi bilo educirati liječnike obiteljske medicine, u svakodnevni rad uvesti gerijatrijske principe, stimulirati rad sa starijim osobama i razvijati poslijediplomske programe, a onda i koristiti već standardizirane alate za ranu detekciju- govori dr Nenad Bogdanović.
Uvijek govorite da se suvremeni gerijatrijski pristup temelji na ranom prepoznavanju promjena kod potencijalnih pacijenata.
-Da, zato što je kroz standardizirane i validirane alate moguće pravovremeno prepoznati početke kognitivnih promjena, sarkopeniju, inkontinenciju, sklonost padovima, polifarmaciju ili uzimanje velikih količina lijekova. Riječ je o strukturiranim, međunarodno prihvaćenim metodama, odnosno alatima, koji omogućavaju objektivnu procjenu pacijenta i rano prepoznavanje rizika. Najveća mogućnost ranog prepoznavanja promjena događa se na razini primarne zdravstvene zaštite odnosno obiteljske medicine, tu gdje se pacijenti prvi put susreću sa sustavom. Treba li govoriti da rano prepoznavanje omogućava pravovremenu intervenciju, usporavanje pogoršanja i očuvanje funkcionalnosti i ništa manje- da štedi velika financijska sredstva!? Klasični medicinski pristup, usmjeren na pojedinu dijagnozu, često nije dovoljan jer ne uzima u obzir složenost i međusobnu povezanost problema kod starijih osoba. Cilj nije samo liječenje bolesti nego očuvanje funkcionalnosti, samostalnosti i kvalitete života. Bez rane dijagnoze pacijenti ne mogu imati koristi od suvremenog liječenja budući da nove terapije djeluju upravo u ranim stadijima bolesti. Temelj takvog pristupa je sveobuhvatna gerijetrijska procjena CGA (Comprehensive Geriatric Assessment). To nije samo medicinski pregled nego strukturirana procjena zdravstvenog, funkcionalnog, kognitivnog, psihološkog, nutritivnog i socijalnog statusa starije osobe. Na temelju toga izrađuje se individualni plan skrbi. Upravo je CGA danas temelj suvremene gerijatrijske medicine.
Govorite da je gerijatrija timska medicina, pa tko bi sve trebao sudjelovati u skrbi za, recimo, oboljele od Alzheimerove bolesti ili demencija? Vaša iskustva dolaze iz švedskog sustava, pretpostavljam da su ona daleko ispred naših.
-Važno je da postoji jasna koordinacija te skrbi koju bi u praksi najčešće trebao voditi obiteljski liječnik. Oko liječnika se stvara multiprofesionalni tim u koji ulaze medicinska sestra, fizioterapeut, nutricionista, radni terapeut i socijalni radnik, a jednako važnu ulogu imaju i obitelj i neformalni njegovatelji koji su često svakodnevno uključeni u skrb i predstavljaju ključnu kariku u održavanju funkcionalnosti i kvalitete života pacijenata.
Dakle, govorimo o pacijentima s kognitivnim poremećajima i Alzheimerovoj bolesti.
-Da, no kao prvo, važno je razlikovati normalno starenje s blagim usporavanjem pamćenja bez utjecaja na svakodnevno funkcioniranje, blagi kognitivni poremećaj i demencije. Alzheimerova bolest odnosno patologija u mozgu započinje godinama -čak se misli na dvadesetak godina- prije pojave jasnih simptoma zbog čega je upravo presudno pravovremeno prepoznavanje jer nove terapije djeluju upravo u ranim stadijima bolesti. Danas su dostupne i napredne dijagnostičke metode poput biomarkera iz krvi i likvora te slikovne metode prikaza mozga.
Kakvim se u praksi pokazao lijek za Alzheimer na čijem ste razvoju i Vi radili?
-Ja sam imao priliku raditi na prvoj generaciji antitijela protiv amyloida koji je glavni dio Alzheimerove patologije. Ta generacija antitijela, nažalost, „pala“ je u zadnjoj fazi razvoja jer pacijenti koji su ušli u studiju, bili su uznapredovali oblici demencija a katkad i nesigurne Alzheimerove dijagnoze, i to zato što prije 15 godina nisu bili odobreni dijagnostički postupci koje imamo danas. Druga generacija antitijela koja je odobrena u čitavoj EU pokazuje zaustavljanje bolesti pri čemu na 18 mjeseci bolesti pacijent „dobije“ 3-4 mjeseca poboljšanja kvalitete života. Važno je napomenuti da antitijela ne liječe Alzheimer, ali zaustavljaju napredovanje bolesti.
–Kad smo nedavno neformalno razgovarali upravo o Alzheimeru kao laika me zaprepastila činjenica da u vlastitom, takorekuć lokalnom, šibenskom tj dalmatinskom okruženju vidim sve više pojava Alzheimerove bolesti- sigurna sam da je tako i drugdje. Rekli ste da će, nažalost, toga biti i više, jer smo starija nacija, jer je sve bolja dijagnostika, jer imamo mnogo faktora rizika koje ne liječimo… Koji su to faktori rizika i što je s mogućnošću njihova liječenja- stoji li postotak da je 43 posto faktora rizika za Alzheimer lječivo? Koji su to faktori rizika i kako su lječivi?
-Prema Lancetovoj komisiji za demenciju, djelovanjem na 14 promjenjivih čimbenika rizika moglo bi se spriječiti ili odgoditi približno 45 posto slučajeva demencija ili Alzheimerove bolesti u svijetu. Naime, rani život (0-18 godina), srednja životna dob (18-65 godina) i starija životna dob (65+) povezani su s različitim čimbenicima rizika za kognitivno propadanje i demenciju, uključujući nižu razinu obrazovanja koja ograničava kognitivnu stimulaciju u djetinjstvu, gubitak sluha, nekorigirani gubitak vida, povišeni LDL („loš“) kolesterol, hipertenziju, pretilost, traumatske ozljede mozga, prekomjernu konzumaciju alkohola u srednjoj dobi te pušenje, depresiju, socijalnu izolaciju, tjelesnu neaktivnost, izloženost onečišćenju zraka i šećernu bolest u starijoj dobi. Novi, potencijalni čimbenici rizika za razvoj kognitivnog pada i demencije uključuju usamljenost, osjećaj beznadnosti, kronični stres, poremećaj spavanja, loše oralno zdravlje te određene infekcije uključujuči COVID-19 i herpes zoster.
Radite u bolničkoj praksi i u znanosti, u Švedskoj. Znate reći da razlika između Hrvatske i Švedske nije u znanju nego u mogućnostima djelovanja unutar sustava. Koje su to administrativne prepreke u našoj praksi, a koji su organizacijski problemi u ordinacijama?
-Ovdje liječnici obiteljske medicine nemaju dovoljno ovlasti za pravovremeno djelovanje iako su prvi i najvažniji kontakt s pacijentom. Imaju u radu značajna ograničenja a rezultat, odnosno posljedica je kašnjenje u dijagnostici koje može dovesti do toga da pacijent u trenutku postavljanja dijagnoze više nije u fazi u kojoj može imati koristi od suvremenih terapija. Propuštena terapijska prilika znači brže pogoršanje bolesti i raniji gubitak funkcionalnosti. U sustavu poput švedskog liječnik primarne medicine ima znatno veće ovlasti i veću autonomiju u propisivanju terapije te aktivno koordinira skrb bez administrativnih prepreka.
Čini se da problem počinje već u ordinacijama i zdravstvenim normativima?
-Prvo, vremenski normativi nisu prilagođeni gerijatrijskim pacijentima čiji pregledi traju duže. Standardni pregledi u primarnoj često su vremenski ograničeni na 10-15 minuta što jest dostatno za jednostavnije akutne probleme. Međutim, gerijatrijski pacijent zahtjeva više vremena, često je to 20-30 minuta ili više. Neprilagođeni normativi dovode do površnih pregleda, nedovoljne procjene funkcionalnog i kognitivnog statusa, većeg rizika od pogrešaka u terapiji, izostanka preventivnog i proaktivnog pristupa i, svakako, preopterećenja liječnika i pada kvalitete skrbi. Sustav koji ne daje dovoljno vremena za gerijatrijskog pacijenta onemogućuje kvalitetnu gerijatrijsku medicinu. Jednostavno, normative je potrebno prilagoditi potrebama populacije.
Konkretno- Hrvatska, sustav i provedba?
-U Hrvatskoj je sustav velikim dijelom već definiran i dobro zamišljen. Problem je u provedbi: nedovoljna je povezanost, nedovoljna koordinacija, nedovoljna primjena postojećih rješenja. Dakle, sustav postoji ali ne funkcionira, bar ne u potpunosti. Dodatni je problem što ne postoji jasno definiran operativni nacionalni plan razvoja gerijatrijske skrbi koji bi povezao sve razine sustava i osigurao provedbu.
Koji su onda najvidljiviji i ključni problemi u sustavu?
-To su, zapravo, konkretni prekidi u sustavu! Pa na tom prijelazu iz bolnice kući pacijent se otpušta bez jasnog plana daljnje skrbi, koordinaciju preuzima obitelj bez podrške sustava. Što se pak tiče prijelaza od zdravstvenog sustava ka sustavu socijalne skrbi, komunikacija je nedovoljna, ne postoji kontinuitet informacija, terapija se mijenja bez jasnog praćenja, dolazi do pogrešaka i dupliciranja postupaka, pacijenti kasne u ostvarivanju prava i usluga. U praksi to znači da pacijent „ispada“ iz sustava upravo u najosjetljivijim trenucima…
Da, opće je poznato da za mnoga prava i korištenje usluga, uključujući inkluzivni dodatak, hrvatski pacijenti ili njihove obitelji najčešće saznaju usput, takorekuć u ćakuli s onima koje je zadesila slična sudbina, kao da nitko u sustavu nije nadležan uz postavljanje dijagnoze pacijentima reći koja su im prava i mogućnosti. Kao da oni koji sustav stvaraju i vode, misle da će sami vječito ostati mladi i zdravi, da, i imućni… i da su starost i bolest, siromaštvo, za neke druge…a neće nitko ostati vječito ni mlad ni zdrav, i nije to rezervirano za druge!…To je moj osobni, no što je Vaš zaključak?
-Društvo nije dovoljno senzibilizirano za probleme starijih osoba. Tema starenja postaje važna tek kad postane osobna- kad se odnosi na člana obitelji ili nas same. Prisutna je i diskriminacija temeljem dobi koja se očituje u podcjenjivanju potreba starijih, smanjenju dostupnosti određenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka te, općenito, nižem prioritetu u sustavu. Drugim riječima, najveći problem nije nedostatak pojedinačnih usluga nego nedostatak koordinacije. Gerijetrijski pacijent treba jedan zajednički plan skrbi i jasnu komunikaciju između liječnika obiteljske medicine, bolnice, gerijatra, patronažne službe, doma za starije osobe i socijalnog sustava. Bez razmjene informacija integrirana skrb ostaje samo dobra ideja na papiru.
Kako u tom svjetlu gledate na otvaranje te prve gerijatrijske ambulante pri nekoj bolnici kod nas, u relativnom malom gradu Duga Resa, napokon i na prvo raspisivanje gerijatrijskih specijalizacija prije par godina kod nas, oko čega ste i sami bili angažirani? Doktori iz Duge Rese uputili su u nedavnoj emisiji Izaberi zdravlje Hrvatskog radija, poziv svim kolegama da pacijente upute u njihovu ambulantu…
-Ne mislim da otvaranje gerijatrijske ambulante znači slati sve stare osobe tamo…Gerijatrijska poliklinička ambulanta u bolnicama znači mjesto gdje će pacijent koji je proveo vrijeme u bolnici radi zdravstvenog problema doći na kontrolu nakon hospitalizacije i gdje će se pripremiti plan za daljnju zdravstvenu i socijalnu skrb u njegovoj lokalnoj zajednici. To znači i iščistiti listu nepotrebnih lijekova, upućivanje na praćenje stanja kod drugih zdravstvenih profesionalaca odnosno ispisivanje potrebnih nalaza, potvrda i uputnica. Po završenoj kontroli u gerijatrijskoj ambulanti plan skrbi se vraća u primarnu zaštitu gdje kolege dobiju jasne upute za jednog takvog pacijenta. Drugim riječima, gerijatrijske ambulante trebale bi biti dio rutinske gerijatrijske aktivnosti u bolnicama koje imaju gerijatrijsku kliniku. Mislim da je nemoguće baš sve pacijente slati u gerijatrijske ambulante- i kada bi postojale- već se to, kako sam rekao, rješava pravovaljanom edukacijom primarne zdravstvene zaštite i stvaranjem profesionalnih timova.
Koja su konkretna rješenja? Nacija je sve starija…
-Gerijatrija zahtjeva reorganizaciju postojećeg sustava kroz jasno definirane korake na više razina. Ponavljam, temelj sustava je edukacija, kontinuirana edukacija od studenata medicine i studenata drugih zdravstvenih profesija do liječnika posebno obiteljske medicine, razvoj poslijediplomskih programa, spomenuta primjena standardiziranih alata za ranu detekciju. Kratkoročno, nužna je edukacija postojećeg kadra. Dugoročno, razvoj integriranog, kontinuiranog modela skrbi, a najposlije i promjena regulative, prije svega prilagodba HZZO normativa stvarnim potrebama gerijatrijskih pacijenata. Starenje stanovništva je realnost, gerijatrija je odgovor na tu realnost, sustav postoji ali ga treba bolje organizirati, povezati i provoditi. U konačnici, gerijatrija nije ambulanta, odjel ili pojedina specijalnost. Gerijatrija je koordinirani sustav skrbi izgrađen oko krhkosti, funkcionalnosti, kontinuiteta skrbi i ciljeva samog pacijenta. Uspjeh ne mjerimo samo brojem pregleda ili dijagnoza nego očuvanjem neovisnosti, kvalitete života i brojem dana koje starija osoba može provesti u vlastitom domu.
Gerijatrija nije pitanje budućnosti, to je u Hrvatskoj, i ne samo tu, pitanje sadašnjosti.
Što očekujete od Europskog stručnog skupa u Zagrebu od 16. do 18. lipnja, tko su sudionici? Govori se da je u Zagrebu ovih dana sama „krema“ gerijatrijske struke u Europi i šire…
-Ono što je važno na tom skupu je okrugli stol o strategiji razvoja gerijatrije u Hrvatskoj. Tu su vrhunski stručnjaci iz cijele Europe i izvan nje, a pozvani su svi važni hrvatski dionici od ministarstava, HZZO, dekana fakulteta, direktora Domova zdravlja te direktora domova za starije osobe. Upravo na okruglom stolu bi se „glasno“ razmišljalo kao početi mijenjati i razvijati gerijatrijsku skrb u kratkoročnoj i dugoročnoj perspektivi. Očekujem načelna razmišljanja i zaključke koji se mogu pretočiti u smjernice za daljnju internu diskusiju.
